Bang voor naalden

De bestuurder van de tuk-tuk is duidelijk verdwaald en doet inmiddels ook geen pogingen meer om dit te verdoezelen. Al meer dan een uur zit ik hobbelend achterin met naast mij mijn trouwe rolkoffer als stille reisgenoot. Het zijn mijn eerste vakantiedagen en nadat ik eerst de stoffigheid van Vanuniya achter me heb gelaten, was het vandaag de beurt om de hectiek en uitlaatgassen van Colombo de rug toe te keren. Een gedenkwaardige treinreis, die mij in de vroege ochtend vanaf de vlakke kust naar de weelderige groene heuvels rondom Kandy met haar ontelbare theeplantages en watervallen bracht, was van een adembenemende schoonheid. Eenmaal in Kandy, nadat ik in een lokaal etablissement rond de klok van tien visroti met mierzoete koffie had genuttigd, had ik het plan opgevat om de meest aimabel ogende tuk-tuk bestuurder te verzoeken om mij naar het hotel te brengen, ergens buiten Kandy tussen de theeplantages en op één van de talloze heuvels. De halfhoge bruine laarzen, de zwarte, haast gesteven, broek met de riem en goudkleurigegesp om zijn middel, zijn smetteloos witte shirt met de strakke vouwen nog in de mouwen en hierboven de gebronsde, gladgeschoren tronie met lange zwarte krullen en volle lippen in een oprecht vriendelijke glimlach, geven de man eerder het cachet van een Milanese dandy – die natuurlijk nog wel steeds bij zijn moeder in huis woont  – dan van een tuk-tuk bestuurder. En dus stap ik op hem af.

Dat was anderhalf uur geleden. Inmiddels hebben we al twee resorts in de heuvels bezocht die, hoewel liefelijk gelegen, niet de mijne zijn. Zeker tien Sri Lankezen, allen hangend tegen een boom, fiets, bushokje of fruitkraampje, hebben ons de weg gewezen: gewoon rechtdoor! Toch blijft de man vriendelijk achterom kijkend en dit keer verontschuldigt hij zich openlijk:

“Sorry Sir. I don’t know this area very well. My hometown is Kandy. Very sorry sir!”  

Geen probleem natuurlijk en terwijl hij nogmaals glimlacht, schudt hij zijn hoofd zoals alle Sri Lankezen dat doen. Het kan van alles betekenen, maar in dit geval gewoon “OK”. En dus leun ik achterover en denk terug aan de middag van gisteren toen ik met mijn gehandschoende wijsvinger de diepe, onzichtbare holtes betaste van een omvangrijke decubituswond op de stuit van een vanaf de middel verlamd 16 jarig meisje. Het lijkt allemaal zo ver weg, maar het was nog geen etmaal geleden en op nog geen 300 kilometer van deze paradijselijke omgeving verwijderd.   

Toen Denistha 14 jaar oud was, maar nog te jong voor secundaire geslachtskenmerken, was zij voor de Tamil Tijgers oud genoeg om bloed te doneren voor hun gewonde strijders. Haar bloedgroep – O negatief –  samen met haar geslacht – in de Hindoestaanse cultuur per definitie ondergeschikt – en haar leeftijd – nog niet sterk genoeg om een AK-47 of zelfmoordbom te dragen – maakten haar de ideale bloeddonor en de Tamil Tijgers maakten dan ook dankbaar gebruik van haar onvrijwillige diensten. Hoeveel liters bloed zij gegeven moet hebben en hoeveel Tijger-levens zij gered heeft, vermeldt haar status niet, maar haar nu al maanden aanhoudende mutisme spreekt boekdelen. 

Vlak nadat zij haar 15^e levensjaar was begonnen, wordt zij door haar superieuren beloond met een promotie. Zij was te goed bevonden voor het ritmische aftappen van bloed en plasma en mocht haar opwachting maken aan het front. Het Sri Lankese leger is inmiddels in haar offensief zover gevorderd dat alle hens aan dek moeten. En zodoende krijgt zij een stoomcursus Kalashnikov en een verdere indoctrinatie aangaande het kwaad dat met lijf en leden bestreden dient te worden. Maar tijdens de nachtelijke luchtaanvallen door onzichtbare, supersonische straaljagers en de oneindig veel vallende mortiergranaten, moet zij zich toch wel hebben afgevraagd wat zij in vredesnaam met deze haast lachwekkende bewapening in moest brengen tegen deze genadeloze militaire overmacht. 

Maar toen er naast haar een mortiergranaat ontplofte, was dit het startsein voor een nieuwe toevoeging aan haar niet geringe geestelijke marteling: een lichamelijke. Een vlijmscherpe granaatscherf had haar ruggenmerg doordrongen en terwijl zij met haar armen en mond om hulp smeekte, deden haar benen niets anders meer dan bewegingsloos aan haar heupen hangen. 

Gedurende drie dagen tijgerde zij letterlijk door rijstvelden en greppels, haar benen als een onnatuurlijke doch loodzware last achter zich aan slepend, als een prooidier drinkend uit bruine sloten, zich voedend met droog helmgras en levende insecten, totdat zij uiteindelijk door toevallige passanten werd gevonden die haar naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis brachten. Daar kreeg zij te eten, een warme deken en te horen dat ze voor haar leven verlamd was door een ontplofte bom, vanuit de lucht geworpen door een onbekende Sri Lankese piloot. 

De stroom aan gewonden tijdens en vlak na het offensief – dat de Tamil Tijgers deed capituleren en  het Sri Lankese Leger de overwinningsbeker tot op de laatste druppel deed leegdrinken – was van een indrukwekkende proportie. In Vavuniya General Hospital, waar op dit moment 460 patiënten verblijven en er meer dan genoeg te doen is, lagen tijdens de hoogtijdagen bijna 3000 patiënten. Dat de dokters en verpleegkundigen met name bezig waren met het plaatsen van thoraxdrains, het overhechten van geperforeerde darmen, het zetten en fixeren van gebroken botten, , het incideren van grapefruit grote abcessen en het amputeren van velerlei ledematen, verklaart in mijn optiek zeer goed waarom ze geen oog hadden voor een doodstil, verlamd meisje dat normaal ademend in een bed in de hoek van de overvolle ziekenzaal lag. 

Maar toen de grootste drukte was geweest en er iets van rust wederkeerde, kregen diezelfde dokters en verpleegkundigen de schok van hun leven toen zij hun neus volgden en Denistha op haar zij draaiden. Het dagenlang continue op haar gevoelloze stuit liggen had de huid week en uiteindelijk kapot gemaakt. De urine en uitwerpselen die vrijelijk haar respectievelijk blaas en rectum verlieten deden de rest. Wat resulteerde was een geïnfecteerde doorligplek waar zelfs de meest geharde maag van omkeerde. 

Ze werd opgenomen in ons revalidatieproject waar direct een kweek werd afgenomen van de sloot aan pus die de wond dagelijks ongeremd verliet. Over de uitslag – die drie dagen later kwam – bestond geen twijfel: MRSA positief. Nou is een MRSA positieve uitslag in Sri Lanka niet het voorpaginanieuws dat het in Nederland wel is, maar het gevolg is ongeveer hetzelfde: contactisolatie. Ze moest worden verpleegd in een afzonderlijke hoek van de zaal, zover mogelijk verwijderd van de rest, met een scherm om haar bed en verpleegkundigen die dagelijks met blauwe schorten, mondkapjes en handschoenen haar wond kwamen verschonen. Toen dat niet hielp, werd al snel besloten haar terug te plaatsen naar Vavuniya General Hospital voor antibiotica. Via het infuus…

Haar weigering werd in eerste instantie afgedaan als puberale recalcitrantie, maar toen haar panische reactie op iedere poging haar te overtuigen van het nut van een infuusnaald disproportioneler werd, gingen langzaam de alarmbellen rinkelen en kwam zeer geleidelijk, stap voor stap, na lange gesprekken, haar onvoorstelbare voorgeschiedenis uit de mouw. En dus beperken wij ons tot dagelijkse verbandwisselingen in ons astronautenpak en probeer ik haar gemoedstoestand iets van een stimulans te geven door te zeggen:

“It looks better!”

Dat doet het ook, technisch gezien, maar het is van een schrijnende troosteloosheid dat te moeten verkondigen om een getraumatiseerde 16 jarige te proberen op te beuren. Ze zegt dan ook niets terug, heeft dat nog nooit tegen mij gedaan.

“This is it! This is your hotel!”

En de tuk-tuk bestuurder heeft de woorden nog niet uitgesproken of het bos opent zich en een idyllisch resort openbaart zich. Hij draait zich om en glimlacht. Opnieuw. En als hij de motor uitzet, klinkt op de achtergrond het ontegenzeggelijke geluid van een waterval die zich ergens tussen de theeplantages en de mangobomen heeft verstopt en wiens geklater niets anders roept dan:

“Vind me maar als je kan!”

Why wait when you can operate

“What do you know about orthopedics?”, is zijn vraag en de stilte en de serieuze blik die zich op mijn slaperige oogopslag vastbijt, geven aan dat ik geacht word deze vraag (waar in Nederland een 6-jarig assistentschap aan besteed wordt) stantepede te beantwoorden.Voornamelijk botten en breuken weet ik toch nog uit te brengen, maar het antwoord zint hem van geen kant, zoveel is wel duidelijk aan zijn woord en gebaar.

“No! Orthopedics is movement!” en ik bereid me voor op de monoloog die welhaast moet gaan volgen, waarin iedere medisch specialist uitlegt waarom zijn of haar specialisme het allerbelangrijkste vakgebied is, alle anderen overstijgend en superieur heersend boven de overige inferieure dokters, maar ik krijg een nieuwe vraag voorgeschoteld.

“How did Isaac Newton know about gravity?”, en nu ben ik werkelijk perplex. Mijn mond vol tanden doen ook hem begrijpen dat de vraag iets van elaboratie verdient. 

“Many people before Newton saw an apple fall from the tree. Why did he see so much more?"

Verdorie, wat een irritante hersengymnastiek wordt hier door deze pas gearriveerde Thaise orthopeed aan mij persoonlijk gegeven! Het is nog geen half negen ’s morgens, de operatiekamer is bedrijvig met rondlopend personeel, de airconditioning maakt het frisjes in het complex en Dr Seng zijn vragen – die hij als geweerschoten op mij afvuurt – zijn als turbulente luchtstromen die de rustige ochtendmist die nog in mijn hoofd rondhangt onaangenaam verstoren. 

“Newton vroeg zich af of de kracht die de appel naar de aarde trekt dezelfde was als de kracht die de maan in haar baan rond de aarde houdt”, was het zinnetje dat mijn natuurkunde leraar op de middelbare school ons herhaaldelijk verkondigde, maar dat kan Dr Seng toch niet als antwoord verwachten?

“No! He knew because his mind was focused! Orthopedics is about focus."

“So the mind is important. The mind used the body as a tool. What is the food for the mind?”

Opnieuw die stilte en ik kijk voor de verandering maar naar de tafel voor me waar zijn lichtmetalen dictafoon ligt. Het rode lampje geeft aan dat de dictafoon opneemt. Toen Dr Seng drie dagen geleden aankwam, heeft hij mij zijn elektrische vriend geïntroduceerd. Omdat hij graag zijn Engels wil verbeteren – grammaticaal goed maar met een moddervet Thais accent, alle ‘r’-en uitsprekend als een ‘l’ – neemt hij alle gesprekken op om ze ’s avonds opnieuw te beluisteren. Het rode licht op zijn dictafoon geeft mij echter weinig inzicht in het antwoord dat Dr Seng wil horen. Studeren misschien?  

“No! Knowledge is the food for the mind! Study is from textbooks. I hate textbooks!”

“So orthopedics is about knowledge! You know anatomy? Tell me all 19 muscles of the forearm!”

“Euh…, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, extonsor pollicis longus,…”

“DOCTORS!! You can start! The patient is asleep!” 

De stem van de anesthesiste – een maligne en vileine Duitse wiens stemgeluid bij zelfs de meest hardhorenden op aarde de koude rillingen over de rug doet lopen – komt als geroepen en nog voordat ik de eerste stap in de richting van de OK kan zetten, heeft Dr Seng al zijn dictafoon bij zich geborgen en beent hij naar de patiënt, die rustig onder zeil ligt.

Er staat externe fixatie van het rechter onderbeen met een spongiosaplastiek uit de heup op het programma. De onfortuinlijke patiënt was op het moment van de luchtaanval door het Sri Lankese leger op de verkeerde plaats (zijn eigen huis) en terwijl hij rende voor veilige beschutting, ontplofte de mortiergranaat achter zijn rug. Het stoma naast zijn navel en de meerdere littekens op zijn onderbeen zijn blijvende herinneringen aan onze voorgangers. De man mag van geluk spreken dat zijn wervelkolom nog intact is en dat de enige zenuwschade die hij heeft opgelopen de nervus peroneus is in zijn rechter been, waardoor hij altijd een klapvoet zal hebben. 

“Toulniquet tleehundled! Peliostilum! Rongeul! Scissol! Dlill! Dlill!! DLILL!!!”

De Duitse OK assistente – die zelf ook niet achteraan in de rij stond toen de onverstaanbare accenten werden uitgedeeld – heeft zichtbaar moeite met het begrijpen en vervolgens aanreiken van het juiste instrumentarium. Alleen “LIGHT!” herkent ze gelijk, direct de lamp bijstellend, maar Dr Seng heeft het tegen zichzelf, als hij tevreden is met de mobilisatie van de oude breuk en naar andere kant van de tafel komt om met de handzaag, beitel en hamer grote brokken bot uit de heup te halen te zagen, timmeren en te wrikken die we straks gaan gebruiken om het gat op te vullen. Na het kordate verzoek om een “CULLETTE” komt na enige aarzeling van de OK assistente een Madurodam ijslepel waarmee hij vlug hapjes beenmerg als ware het miniatuur bolletjes aardbeienijs in een kommetje schept.

Zijn techniek van het plaatsen van de externe fixateur is anders dan ik gewend ben, maar de vingervlugheid van de man is werkelijk fenomenaal. Zonder een handeling teveel, alles doordacht maar toch altijd momentum behoudend, plaatst hij eerste de pinnen aan de carbon buis voordat we ze het bot in schroeven. 

 “Just above the medial malleolus. Here the bone is strongest”, krijg ik als gratis advies mee.

Na het zorgvuldig bijknippen en plaatsen van de stukjes heupbot in het gat van het scheenbeen, sluiten we de wond nadat we van een urinekatheter een drain hebben gefabriceerd. De urinezak hangt aan het bed van de patiënt. We moeten niet vergeten om de verpleging straks uit te leggen dat de katheter een drain is zodat we niet na zonsondergang worden opgebeld met de mededeling dat de patiënt zo weinig plast en dat wat hij plast ook nog eens erg bloederig is.    

Dr Seng en ik drinken de mierzoete thee. Eigenlijk zou hij de status moeten vullen met wat inkt, maar ik heb al van hem begrepen dat hij een hekel heeft aan “paperwork”. Dus als ik ten faveure van de goede sfeer op de afdeling wat opdrachten tussen de lijntjes krabbel, begint Dr Seng waar hij was voor de operatie was geëindigd.

“So I know orthopedics from meditation. If you know my concept you can understand everything. Simplify what is difficult. I want to write a book about my concept. A book everybody in the world can read. But I am too busy. I have too much paperwork. Do you understand my concept Kees?”

En omdat ik half heb geluisterd en bezig ben met het schrijven van een aanvraag voor een post-operatieve röntgenfoto knik ik, tegen niets of niemand in het bijzonder.

“OK! Good! So maybe you can write my book?”  

Stel je voor

 

Stel je het volgende voor: je bent opperbevelhebber van de Sri Lankese strijdkrachten. Het offensief om het door de LTTE (Liberation Tigers of Tamil Eelam, oftewel de Tamil Tijgers) gedomineerde noorden van het land, dat een jaar geleden na een wapenstilstand van bijna 8 jaar begonnen is, is zeer succesvol: de A9, de belangrijkste verkeersader van zuid naar noord, is in bezit genomen, bevoorradingen en wapentransporten voor de LTTE zijn drastisch gereduceerd, de stad Kilinochchi, waar het hoofdkantoor van de LTTE was, is na hevig verzet uiteindelijk veroverd, 95% van het gebied is inmiddels in jouw bezit en de LTTE is teruggedreven tot een landstrook van nog geen 30 km aan de noord-oost kust van Sri Lanka. De aartsvijand, die de afgelopen decennia zoveel terreur heeft veroorzaakt,  kan letterlijk geen meer kant op; ze zitten als ratten in de val, omringd door een overmacht aan jouw manschappen en met de rug tegen de Indische Oceaan waar de marine driftig en continue patrouilleert.

Door de progressieve invasie van het leger vanuit drie verschillende kanten, is ook de burgerbevolking gevlucht en zijn hebben, bewust of onbewust, dezelfde route gekozen als de LTTE. En dus is de situatie nu als volgt: de haast volledige Tamil burgerbevolking van het noorden van Sri Lanka bevindt zich in dezelfde hermetisch afgesloten zone als het resterende verzet van de LTTE. Er wordt jou verteld dat het aantal burgers in het gebied wordt geschat op 250.000.

Ieder avondnieuws opent met een uitgebreid item over de aaneenschakelingen aan militaire successen die onder jouw bewindvoering zijn geboekt. De Singalese meerderheid van het land draagt je op handen: je staat op het punt om de burgeroorlog, die het land al 30 jaar in een wurggreep houdt,  te beëindigen. Het is geen kwestie meer óf de LTTE verslagen wordt, maar wanneer. Als je vooruit naar de frontlinie kijkt, kun je de overwinning ruiken, de meent is in zicht en met een dergelijk arsenaal aan manschappen, helikopters, vliegtuigen en marineschepen moet de klus binnen een maand geklaard kunnen zijn. En toch zitten die 250.000 burgers je niet helemaal lekker. De wereld kijkt mee, het Internationale Rode Kruis zit als een luis in je pels, maar dan gaat je telefoon. Het is de Minister President. Of je al weet wanneer hij officieel de overwinning op de LTTE op televisie kan aankondigen? De natie wacht ongeduldig.

Eigenlijk resten er drie opties en je gaat ze alle drie nog eens na. Je kunt Meneer Prabhakaran, de bevelhebber van de LTTE, opbellen en een vredesakkoord sluiten, maar eigenlijk laat je deze optie direct varen. In 2002 werd er een wapenstilstand besloten die beide kanten daarna gebruikten voor recuperatie en versterking voor een nieuwe strijd. Uitgesloten dus. De tweede optie is dat je een humanitaire corridor maakt die de burgerbevolking de gelegenheid geeft om het gebied te verlaten voordat je de vuurstorm laat losbarsten. In ieder geval zal dat het Internationale Rode Kruis, de VN en die andere irritante NGO’s die zo lopen te mekkeren over de mensenrechten even de mond snoeren. Maar pogingen om dit te organiseren mislukken hopeloos: burgers die proberen te vluchten worden door de LTTE zonder pardon in de rug geschoten en gecreëerde veiligheidszones worden door de vijand onder vuur genomen en gebombardeerd. En dus rest de laatste optie: de ogen sluiten voor de burgers en snel door de zure appel heen bijten. Het is niet anders en je zegt tegen jezelf en de anderen dat ze gewoon pech hebben gehad. Deze kans mag je niet meer laten gaan! 

Voordat je het slotoffensief begint, dwing je alle VN instanties, het Rode Kruis en andere hulpverleners om het gebied te verlaten zodat je ongestoord je gang kan gaan. Aan pottenkijkers geen behoefte, en terwijl de voltallige humanitaire gemeente gedwongen is zich te terug te trekken in Vavuniya en daar angstvallig afwacht, trek jij met al je manschappen en luchtmacht het gebied in, op weg naar de overwinning die zo grootst gevierd zal worden en jou onsterfelijk zal maken.

  Inmiddels is meer dan een jaar verstreken. Er is inderdaad vrede, er wordt niet meer gevochten, maar de militaire aanwezigheid wordt altijd gevoeld en is een constante herinnering aan het bloederige verleden van deze regio. Ook de aanblik van de patiënten, mannelijk en vrouwelijk, veelal niet ouder dan 35 jaar, doet de oorlog nog lang niet vergeten. Vorige maand zag ik de opname van de jongste patiënt tot nu toe in het revalidatieproject. Net 11 jaar oud, vanaf de tepels verlamd, de kogel nog in de linker long naast het hart, een vergroeiing van de rug door een heup die uit de kom is  door de hevige, oncontroleerbare spierspasmen in de benen en een fistel van zijn plasbuis, veroorzaakt door de te grote katheter die al 4 maanden niet verwisseld was.

Na een timide begin, lijkt hij zich steeds beter thuis te voelen. De nieuwe, gele rolstoel misschien wel de meest geliefde verandering voor hem, de riem om zijn borst houdt hem in een betere houding. Ook de fistel is inmiddels gesloten, de katheter verwisseld voor een schone en kindvriendelijkere en het onvrijwillige urineverlies is met medicijnen verholpen. Als hij volleybal speelt met de grote mannen, en hij enthousiast aanmoedigingen uitroept, valt zijn spel direct op. Achteloos retourneert hij iedere naar hem geworpen bal. Het is zonde dat iemand met zoveel balgevoel nooit meer zal lopen. Door één kogel, afgeschoten door één van jouw mannen.    

  

                       

Meneer Nikasan is terug!

Meneer Nikasan is weer terug. Natuurlijk waren de details over zijn opname en de indrukwekkende reeks aan amputaties – 5 in totaal – die hij heeft moeten ondergaan ook al tot het revalidatiecentrum doorgedrongen. Patiënten, verpleging, schoonmakers en keukenhulpen gelijk: allen informeerden zij dagelijks beleefd naar zijn situatie. De dag dat hij de orthopedie zaal in Vavuniya General Hospital verliet, had hij zijn haar keurig gekamd. Het welkomscommitee bestond uit een vrolijke meute mannen en vrouwen gehuld in hun zondagse kledij, aangevuld met een stuk of 20 patiënten in hun rolstoel. Hij werd binnengehaald als een teruggekeerde verlosser, en terwijl hij stralend in de morgenzon uit de ambulance werd getild en hij enthousiast handen schudde en schouderklopjes in ontvangst nam, bedekte een blauwe deken zijn amputatiestompen, beiden niet meer dan 15 centimeter bovenbeen bevattend.

De zorg van de stompen verdienen nog wel onze dagelijkse aandacht, maar meneer Nikasan heeft andere zaken aan zijn hoofd. Zijn zus heeft hem een DVD speler cadeau gedaan en terwijl ik samen met de jonge verpleegkundigen de stompen verzorg en verbindt, vult de stem van Rambo en het staccato van de afgeschoten kogels uit zijn mitrailleur de zaal. Met open mond bekijkt meneer Nikasan gebiologeerd de film die zijn zaalgenoten hem cadeau hebben gedaan. Die middag koop ik samen met Janet, een verpleegkundige uit Engeland, een koptelefoon.

Afgelopen vrijdag – meneer Nikasan is inmiddels alweer een week in zijn vertrouwde omgeving waar hij al 2 jaar vertoeft – rolt hij samen met een andere patiënt in zijn rolstoel over het terrein, in zijn handen een blik met chocoladerepen en op zijn schoot nog een extra ongeopende trommel met snoep. Iedereen krijgt een reep. Ook onze project coördinator Claudia, die nu bijna een maand haar Oost-Duitse scepter zwaait, wordt getrakteerd. Zij leidt een groep nonnen rond die graag een donatie willen geven voor het goede werk dat de organisatie voor deze vergeten populatie doet. Ook de nonnen mogen een graai doen uit de trommel. Ze schudden meneer Nikasan zijn hand, eentje knijpt zelfs vlug in zijn wang en feliciteren hem van harte. Er heerst een algemene feestvreugde!

Maar meneer Nikasan is helemaal niet jarig. Afgelopen vrijdag was de verjaardag van meneer Prabakarhan, de leider van de Tamil Tijgers die tijdens de laatste gevechten omkwam. Zijn status is die van een martelaar. En dus word zijn verjaardag door alle patiënten gevierd. Maar dat horen wij natuurlijk pas als wij in de auto zitten.         

 

"Just chop it off" (het vervolg)

Eindelijk is meneer Nikasan aan de beurt om onder het mes te gaan. Het heeft wat voeten in de aarde gehad, maar vorige week was het gehele team en de operatiekamer eindelijk zover. De doorligplekken op beide onderbenen van Nikasan – vanaf de middel verlamd door een mortierontploffing die tevens zijn beide ouders om het leven bracht – zijn er in twee maanden niet veel beter op geworden. Zelfs de meest liefdevolle Florence Nightingale had met nog geen duizend verbandwisseling een verschil kunnen maken: een dubbele onderbeensamputatie is het enige wat soelaas kan bieden. Daar was iedereen zeer gauw van overtuigd, maar de planning, een 3 weken durende vakantie van de Duitse OK verpleegkundige naar India en de tergend langzame levering van de benodigde chloortabletten, zijn allen debet aan de vertraging. Maar toen was het gelukkig zover! Vlak voor zijn overplaatsing naar onze orthopedie afdeling in Vavuniya General Hospital vierde de onfortuinlijke jongen in het revalidatieproject zijn verjaardag. Hij werd 27 jaar en zijn zus maakte speciaal voor deze gelegenheid de 5 uur durende busreis. Hij kreeg van haar een MP3 speler. Met mij wilde hij graag op de foto aangezien hij toen nog zijn beide – zij het bewegingsloze – benen had.

Amputeren is paradoxaal. Als niets meer helpt – of dit nou komt door dichtgeslibde aderen in een patiënt met nierfalen, verbrijzeling na een ongeluk of – zoals in dit geval – niet genezende, chronische open wonden – en de chirurg met de rug tegen de spreekwoordelijke muur staat, kan hij altijd nog terugvallen op met meest rigoureuze. Maar dit meest rigoureuze is technisch gezien van een kinderlijke simpelheid, een aap kan het geleerd worden. In nog geen uur liggen de twee onderbenen in een plastic zak en zijn de stompen gesloten en verbonden. Het resultaat van dit uurtje werk draagt meneer Nikasan voor de rest van zijn leven met zich mee.

Drie dagen later stap ik aan het begin van de middag de zaal op. De orthopeed dokter Luis is naar Kilinochchi – ongeveer 75 kilometer verder naar het noorden – om daar open spreekuur te houden. Eenmaal bij het bed van meneer Nikasan ligt hij snel en zwaar ademend in bed. Zweet parelt op zijn voorhoofd en druppels stromen van de snel op en neergaande borstkas. Hij heeft 39 graden koorts maar ligt te rillen van de kou. De bloeddruk kan ik nauwelijks meten: iets van 60 over 30. In een poging om voldoende zuurstof rond te pompen heeft het hart alle zeilen bijgezet en pompt het zich met 140 contracties per minuut een slag in de rondte. Als ik het verband verwijder slaat de alarmerend herkenbare geur zich als een vuist in mijn gezicht. Pus druipt uit beide stompen en de zwarte huid doet de aanwezige verpleegkundigen de hand naar het gezicht brengen. Meneer Nikasan is septisch en de oorzaak staart ons als een paar riekende spleetogen aan, de pus als gele tranen uit de hoeken druppelend.

Er volgt een drukke middag met agressieve behandeling van de gevolgen van de infectie: infusen om de bloeddruk op peil te houden, zuurstof toediening, een bloedtransfusie, kweken uit de wonden en uit de bloedbaan en snelle toediening van antibiotica. Als dokter Luis samen met de anesthesiste aan het begin van de avond verontrust de zaal op komen lopen – zij zijn inmiddels over de telefoon op de hoogte gebracht over de verslechterde situatie van onze pechvogel – spitst de discussie zich al snel op de behandeling van de oorzaak. Een nieuwe operatie is noodzakelijk, maar moet dat vanavond nog of kunnen we wachten tot morgenochtend? De klinische situatie is verbeterd, de bloeddruk is normaal, de koorts gedaald en meneer Nikasan heeft zelfs trek in eten. Zijn urine productie is extreem goed of is dit het eerste teken dat zijn nieren ermee op gaan houden? We besluiten de operatie tot morgenochtend vroeg uit te stellen.

De volgende ochtend is de stemming bedrukt. Ook de chauffeur heeft door dat de moraal anders is dan hij gewoon is als hij ons in de vroege morgen door het drukke ochtendverkeer naar het ziekenhuis brengt. Iedereen weet wat meneer Nikasan nog niet weet. We zullen zijn beide benen boven de knieën moeten afzetten. En als hij hierna alsnog bezwijkt aan zijn bloedvergiftiging dan kunnen we de tent hier wel sluiten.

Dat was drie dagen geleden. Vanmorgen liep ik door de winkelstraat in het centrum van Vavuniya vlakbij de moskee. De zus van meneer Nikasan sprak ik gisteravond. Normaal bezocht ze haar broertje eens in de 4 maanden, maar nu moest ze voor de tweede keer in nog geen week de lange, vermoeiende reis maken. Ze gaf mij zijn MP3 speler want de batterij is kapot, het scherm leeg. En dus heb ik besloten om een nieuwe batterij te kopen, omdat ik toch wel benieuwd ben hoe de muziek klinkt die het apparaat moet bevatten. In de elektronica-steeg kan ik er één op de kop tikken. Ik ben nu 650 roepies armer (5 euro).

Als ik terugkeer naar het ziekenhuis voel ik de zweetplekken onder mijn armen met iedere stap groter worden. De zon staat hoog aan de hemel, brandt op mijn hoofd. De Tamil-muziek die uit de gereanimeerde MP3 speler klinkt heb ik uitgezet: het was werkelijk niet om aan te horen! Eenmaal op zaal geven de fans aan het plafond iets van verkoeling. Ik loop naar het bed waar meneer Nikasan moet liggen. Het is leeg. Ik loop terug naar de balie terwijl iets van ongerustheid onder mijn huid begint te kruipen. Maar dan zie ik zijn zus op een stoel zitten. Ze pelt een sinaasappel. In het bed naast haar ligt meneer Nikasan. Ze hebben hem verplaatst. 

Meneer Nikasan probeert rechtop te zitten, maar omdat hij nu geen knieën meer heeft, heeft hij nog meer aan stabiliteit moeten inboeten. Het zal het zitten in een rolstoel er niet gemakkelijker op maken. Maar het herstel heeft zich ingezet, hij heeft de bocht gemaakt. Morgen gaat hij opnieuw onder het mes, maar dat is alleen maar goed nieuws: we gaan de stompen sluiten. Eenmaal bij zijn bed geef ik hem zijn MP-3 speler die hij direct aanzet. Schelle Tamil muziek vult de zaal, andere patiënten beginnen direct mee te wiegen op het ritme. Zijn zus geeft hem de gepelde sinaasappel, maar hij weigert. Hij kijkt mij aan en stelt een vraag. Na de vertaling weet ik nu dat hij liever papaya wil. Of ik vanmiddag even langs de markt kan lopen voor papaya’s?

“Ja, het is goed!”, denk ik, “Ik krijg nog 650 roepies van je!”        

"Just chop if off"

Het is alweer vijf weken geleden maar de geur die mij met bijna voelbare kracht in het gelaat sloeg, staat mij nog steeds helder voor de geest. Het revalidatieprogramma voor – veelal jonge – patiënten die tijdens de oorlog een dwarslaesie hebben opgelopen door rondvliegende granaatscherven mag dan binnen de organisatie een groot succes worden genoemd, het voorkomen en de behandeling van doorligplekken is ronduit onthutsend. Toen ik dan ook tijdens de eerste week besloot om de patiënten met ‘pressure sores’ te bekijken, kreeg ik gauw spijt van mijn voornemen. Maar wie A zegt moet B zeggen en in dit geval betekent dat door een hele zure appel heen bijten.

Meneer Nikasan, 26 lentes jong, is niet bepaald een zondagskind. Tijdens een luchtaanval door het Sri Lankese leger werd zijn ouderlijk huis gebombardeerd. Terwijl zijn vader en moeder voor zijn ogen omkwamen door de verwoestende effecten van de mortieren, lag hij hulpeloos en bewegingsloos op de grond. Vanaf de borst verlamd door een scherp stukje metaal van nog geen centimeter dat zich diep in zijn ruggenmerg had geboord en daar onherstelbare schade had toegebracht. Zijn jongere zuster vluchtte naar India, zijn oudere zus woont met haar man en kind in een arme buitenwijk van Jaffna op minstens 6 uur rijden.

Zijn doorligplekken staan zonder twijfel met stip op nummer een. Kuiten, heupen en stuit schitteren door (1) afwezigheid van huid en (2) aanwezigheid van zachtroze granulatieweefsel met geel beslag, en hoewel de verpleegkundigen overuren draaien en drie maal per dag zijn wonden voorzien van steriel verband, wordt niet voorkomen dat al na enkele uren de pus vale vlekken drukt door de witte gazen. Maar goed, zoals al eerder gezegd zou met een hoop geduld nog veel goed gemaakt kunnen worden, maar de angel zit op beide enkels. Twee gapende gaten ter grootte van een euro bieden direct zicht op het onderliggende enkelgewricht en als ik de voeten rustig heen en weer beweeg, borrelt het riekende, geelgroene vocht uit de gewrichten als ware het heetwaterbronnen in IJsland.

Daarnaast is de patiënt niet gezegend met een bijzonder indrukwekkend intellect en de mond die continue open staat samen met de naar voren uitstekende tanden, geven het geheel geen benijdbare aanblik. Toen ik aan Janice, de Australische psychologe, vroeg om met de jongen te gaan praten omdat ik hem wilde voorbereiden op slecht nieuws, was haar antwoord:

“Oh, you mean the guy who is a bit slow?”

 Nou Janice, dat is wel zo ongeveer het meest vleiende eufemisme dat ik ooit gehoord heb! Maar hij is ons zorgenkindje met een dwarslaesie. En dus is meneer Nikasan gewoon een beetje langzaam.

Ik zag geen heil in een agressieve wondbehandeling van de enkel en vond dat er naar een rigoureuzere oplossing gezocht moest worden. Janice en haar team spraken met de patient over een mogelijke amputatie en voor zijn zus werd vervoer geregeld zodat zij een dag naar Vavuniya kwam om haar broer te bezoeken. Het was de eerste keer dat ik hem zag lachen.

Om wat beter beslagen ten ijs te komen bij onze orthopedisch chirurg, vroeg ik ook de Sri Lankese orthopedisch chirurg uit Vavuniya General Hospital om advies. Samen deden we spreekuur tijdens zijn polikliniek toen de patiënt binnen kwam rollen in zijn rolstoel. Een enkele blik was genoeg:

“Just chop it off.”

Dr Luis was het geheel met hem eens, en nadat ook bij meneer Nikasan het besef schoorvoetend begon door te dringen dat hij zijn verlamde onderbenen moest inleveren, begonnen de voorbereidingen hiervoor en hiermee ook gelijk de problemen.

Allereerst natuurlijk de discussie met de Duitse operatieassistente die pertinent weigerde dergelijke schmutzige wonden in “haar” OK te opereren, toen het voortijdige afscheid van de anesthesist die zichzelf iedere nacht in slaap huilde en derhalve besloot dat het prettiger was om naar haar eigen bed in Venezuela terug te keren, en tot slot de onverklaarbare afwezigheid van chloortabletten zodat de operatiekamer na deze vieze ingreep niet schoongemaakt kon worden.

De Duitse dwingeland is inmiddels tot de orde geroepen, Vavuniya General Hospital is zeer genereus met haar aanbod van – vaak beeldschone – anesthesisten en de chloortabletten zijn vandaag binnengekomen. En dus heerst er een ambivalente blijdschap dat we komende week eindelijk de onderbenen van meneer Nikasan kunnen amputeren. Hopelijk. Als alles goed gaat.

Een dag zonder grenzen

Wat mij betreft is blauw een mooie kleur, maar niet in het gezicht. Hetzelfde geldt overigens voor groen. 

Op donderdag sta ik ’s morgens een uur eerder op, iets voor zessen, om samen met Justin – een Australiër die hier voor UNHCR achter een computerscherm zit – te gaan rennen. Het is zo iemand die je op sportief gebied direct onderschat: licht overgewicht, ongeschoren, onverstaanbaar met zijn  accent dat alle medeklinkers even achter in de mond neemt om ze direct weer door te slikken, rokend als een ketter en in de weekenden steevast de bar overeind houdend met een goed gevuld glas bier, whisky of iets anders liquide met alcohol. Hij werkt op mijn lachspieren, totdat ik met hem ging rennen. Halverwege moest ik hem laten gaan, en toen ik naar adem happend eindelijk onze gemeenschappelijke straat bereikte, stond hij mij breeduit lachend met een geopende kokosnoot op te wachten. 

Vandaag heeft hij de griep, koorts met diarree teisteren hem al dagen, en hij rochelt zich een weg door de 9 kilometer, maar geen moment wijkt hij van mijn zijde, de militairen vriendelijk goedemorgen zeggend en stenen gooiend naar de straathonden die het wagen naar onze bewegende benen te happen. De tempels zijn geopend en uit de moskeeën klinkt de oproep tot het ochtendgebed en samen bereiken we het fruitkraampje waar we voor een werkelijk lachwekkende prijs twee kokosnoten kopen. Nog druppelend van het zweet gieten we de kokosmelk in onze monden. Rietje erbij? Ben je gek geworden! Uit het vuistje, hoe anders?

 Hoe veel drukker is het nog geen uur later op straat als ik samen met de chirurg onderweg ben naar het ziekenhuis. De chauffeur weet zeker niet wie Alberto Tomba is (heeft waarschijnlijk zelfs nog nooit één sneeuwvlok gezien), maar het zou zijn tweede naam kunnen zijn. Alles ontwijkt hij: brommers, tuk-tuks, fietsers met een gezonde dosis doodsverachting, volgeladen bussen, luie koeien, spelende kinderen in schooluniform, zinloos op fluiten blazende agenten, vrachtwagens vol vers gevangen vis onderweg naar de markt, kraters in de weg, verpleegsters in krakend wit, jeeps met mannen in rode T-shirts die ook weer vandaag landmijnen onschadelijk gaan maken en onze patiënt wiens kreupele gang niet opvalt tussen de andere invaliden, maar die we toch duidelijk herkennen door zijn krukken met ons logo erop. Wij maken hier schaamteloos misbruik van de mazen in de Sri Lankese wetgeving aangaande het gebruik van sluipreclame.

Terwijl wij ons voorbereiden op de operatie en dokter Luis en ik nog eens aandachtig naar de – toch wel indrukwekkende röntgenfoto – kijken, brengt de anesthesiste de patiënt onder zeil . Als ze lacht, schittert er een klein diamantje op haar linker hoektand. Ik durf nog niet te vragen of het een echte is. We doen ons wasritueel en de strenge Duitse Inez hijst ons in onze steriele pakken en handschoenen. Afdekken en beginnen: SCALPEL! INCISION!

We doen een correctie osteotomie van het linker scheenbeen met een plaatfixatie: het kost ons iets meer dan vijf kwartier met af en toe een blik op onze anesthesiste om te kijken hoe het met haar gaat. En natuurlijk de patiënt. Na het gips om het onderbeen begint het uitleiden van de patiënt en ik weet niet of de anesthesiste – die echt betoverend mooi is – een beetje onzeker was geworden van onze blikken of dat ze gewoon haar diploma in de Kaukasus heeft gehaald, maar geheel vlekkeloos ging het niet. Laten we het erop houden dat toen de beademingsbuis al verwijderd was, de patiënt een kaakklem kreeg zonder ook maar enige inspanning tot een inademing te doen, er met geen mogelijkheid lucht in de blazen viel via het masker, de zuurstofsaturatie beangstigend lang daalde tot waarden tussen de 30% en de 40%, en de anesthesie assistent ondertussen met zijn pen tegen de infuuscilinder aan het tikken was om te kijken of deze nog wel goed doorliep. En hoe lager de saturatie daalde (en hoe hoger de piep werd die het apparaat uitzond), hoe harder de beste man met zijn pen op de cilinder tikte. Ook de anesthesiste was opmerkelijk lethargisch voor deze toch wel penibele situatie, maar de natuur bleek, wederom, zeer mild. Langzaam maar zeker begon de Tamil-smurf zijn blauwe kleur te verliezen en blies hij kleine belletjes groen speeksel uit zijn mond. Dit was gelijk voor de anesthesie assistent een teken om hard en herhaaldelijk in zijn gezicht te slaan.

Tijd voor thee: mierzoet en crèmekleurig door de ruime toevoeging van volle melk. Deze morgen wordt nog een tweede patiënt op tafel gesmeten, zoals dat zo liefkozend onder Nederlandse anesthesisten wordt genoemd, en we nemen dan ook deze man nog snel even te grazen, zoals dat zo liefkozend onder Nederlandse chirurgen wordt genoemd. Open repositie met plaatfixatie van een distale humerus met een bone graft uit de heup. Dat hadden we eerder gedaan! Met rappen stappen vooruit, totdat de radialis zenuw – een flinke jongen – een beetje ongemakkelijk in de weg lag en Dr Luis zijn vaart iets moest remmen om zijn vaste 62 jarige hand aan te tonen. Maar toen roken we toch echt de stal en waren we voor het hele uur klaar zodat we direct door konden lopen naar de polikliniek.

Zodra ik het operatiecomplex uitloop, verlaat ik de airconditioning en slaat de hoge luchtvochtigheid zich als een warme deken om mij heen. Ik heb nog geen drie passen gezet richting de polikliniek – het ziekenhuis heeft overdekte gangen waar ik mij uiterst links moet houden om de tegemoet komende verpleegsters, dokters en patiënten niet letterlijk tegen het lijf te lopen – als de telefoon in mijn broekzak rinkelt. Al weken heb ik me voorgenomen om deze irritante ringtone te veranderen, maar steeds denk ik: “dat komt later wel.” Ook nu heb ik weer spijt, dus ik neem snel op om het geluid uit te schakelen. 

“Yes doctor, this is Yogo. I have small problem.”

Het superviserend hoofd van de verpleging van het revalidatieproject is niet alleen heel erg formeel en beleefd, hij is ook nog eens zeer scheutig met het gebruik van de satelliettelefoon. Kom maar door dus met het kleine probleem.

"Today we had new admission doctor. This is a problem.”

Aha, dus het kleine probleem is inmiddels een heus probleem.

“Yes doctor, this is problem. Because this patient wanted to commit suicide.”

Verdorie! Ik heb poli. Moet ik nu als de wiedeweerga de auto nemen om aldaar een suïcidaal te gaan behandelen?

“Oh no doctor! This patient took pesticide one month ago. Now very bad. He has nastro-gastric tube and many seizures. We cannot have this patient, doctor. For nursing very difficult doctor. This is very big problem. Can you come here? This is big problem!”

Ik loop inmiddels de polikliniek binnen en zeker 10 paar ogen (en even zoveel krukken) kijken mij verwachtingsvol aan. Daar komt de witte dokter aangelopen met de mobiele telefoon aan zijn oor gekluisterd, moeten ze denken, maar ik heb weinig tijd voor een vriendelijke knik. Yoga wacht aan de andere kant op antwoord.

“Yoga, please admit this patient ok. I will come in the afternoon to see this patient. If there is any problem, you tell the nurses to call me ok?”, en ik zet de lichtbak aan om straks de röntgenfoto’s te kunnen bekijken. 

“Yes doctor, ok doctor. No problem doctor, but this is very big problem!”

Ja, zoveel heb ik inmiddels wel begrepen. Ons revalidatieproject wordt regelmatig gebruikt als een verzorgingsplaats voor ongeneeslijken waar geen enkele eer aan te behalen valt, maar tijd om me erover op te winden is er niet: “Next patient!”

Wat volgt is een opeenvolging van afschuwelijke en minder afschuwelijke oorlogsverwondingen en ieder aangedaan ledemaat wordt bekeken, spieren worden op hun functionaliteit getest,  littekenweefsel gekeurd, looppatronen afgekeurd, onderhuidse granaatscherven betast, gips beklopt, foto’s bestudeerd en statussen (schriftjes met tekenfilm figuren op de voorkant) driftig met inkt en stempels gevuld. Discharge! Follow-up! Plan for surgery! Dat zijn de drie opties waar we uit mogen kiezen. 

Als de poli klaar is, lopen Dr Luis en ik nog even langs de zaal om te kijken hoe erg de restschade is bij onze patiënt die door de lieftallige anesthesiste getrakteerd was op een zuurstofonthoudings therapie. Hij zit rechtop en praat, maar of het allemaal coherent is weet ik niet. Daarvoor schiet mijn Tamil nog tekort. Als hij mij ziet steekt hij beide duimen op en wijst ze naar zijn hoofd. Misschien toch wel minimale hersenschade opgelopen, denk ik, maar als ik in de auto zit onderweg naar het revalidatieproject, haal ik mijn hand door mijn haar en merk ik dat ik mijn operatiemuts nog op mijn hoofd heb zitten. 

De landbouwgif drinker is inderdaad in een verbijsterend slechte conditie en de maagsonde, de contracties aan beide armen en benen, het schuim rond zijn mond, de opengesperde ogen waar geen contact mee te maken is, het gratenmagere lichaam en de geur van verschraalde urine en uitwerpselen die vanaf zijn lichaam de zaal in diffundeert, maken het een schouwspel waar zelfs de meest geharde ijskonijnen  niet lang naar willen kijken. Zijn moeder die zich continue om hem ontfermt, koude doeken tegen zijn voorhoofd drukt en zachtjes liedjes in zijn oor zingt, maakt het deerniswekkende plaatje compleet. Maar dit revalidatieproject is er voor patiënten met een dwarslaesie door de oorlog, en dat heeft hij nou weer niet. En dus vertrekt hij weer terug naar waar hij vandaan kwam: een overvolle ziekenzaal in Vavuniya General Hospital.

Eenmaal op kantoor probeer ik voor vijven de administratie rond te krijgen. Ook hier in Sri Lanka geldt: “work is only over when the paperwork is done.” Sandamali – het kantoorprinsesje dat het knipperen van de ogen tot een ware kunst heeft verheven – vraagt of ik even in haar mond wil kijken. Ze is bang dat ze tonsillitis heeft. Ze voelt zichzelf enigszins verheven boven de rest omdat ze drie maanden in Parijs heeft gewoond. Ik zie niets. “No antibiotics?” Nee Sandamali. En ze trekt een pruillip, maar mijn aandacht wordt vanaf de zachtroze binnenkant van haar lip getrokken naar de zwarte onweerswolken die zich buiten opeenstapelen. De eerste speldenprikjes van het regenseizoen. 

“DOCTOR KEES!! DOCTOR KEES!! COME!! COME NOW!!” 

Het geschreeuw komt van buiten en ik kan het luid en duidelijk horen. Een angstig gezicht van John -  de project coördinator en zelf kinderarts - verschijnt in de deuropening : 

“Kees! Christine fainted at the medical store!” 

Christine doet de financiën en is in iedere vezel een gezondheidsfreak. Waarom zou zij nou in godsnaam tegen de vlakte moeten gaan? En waarom in de medical store? Dat is namelijk allemachtig ver rennen en dat heb ik vanmorgen al gedaan! Ik ben niet de enige die het nieuws gehoord heeft en in een meute van chauffeurs, bewakers, huishoudsters en andere ramptoeristen, ren ik zo vlug als mijn witte klompen dat toelaten naar de medical store. Het is er een en al bedrijvigheid maar toch gebeurt er opvallend weinig.

Christine ligt op de grond en Tarja, de Finse verpleegkundige, houdt haar benen in de lucht. Nog nooit heb ik iemand zo groen gezien. Gevallen. Trekkingen in de linker arm. Toen ging het lichaam schokken. Schuim rond de mond. Wegrollende ogen. Zoveel kan ik ontwaren uit de flarden informatie die vanuit allerlei hoeken mijn kant op worden geslingerd. Langzaam komt Christine bij maar ze kraamt prietpraat uit, heeft geen idee waar of wie ze is, is tegen het irritante aan recalcitrant, en ik kijk vanaf de wond op haar tong naar de natte vlek rond haar kruis. Een klassiek epileptisch insult uit het boekje, maar daardoor niet minder beangstigend. In het ziekenhuis zie je ze pas een half uur na de aanval als de manmoedige ambulancebroeder er al een dot valium in heeft gespoten en ze snurkend op een brancard binnen komen. Ik sommeer een van de medewerkers om de EHBO koffer te halen en nog geen vijf minuten later ligt Christine aan het infuus bij te komen. Een oorverdovende donder klinkt boven onze hoofden en laat het gebouw welhaast trillen op zijn grondvesten. 

De bliksem volgt op slag en buiten vallen dikke druppels gestaag en in steeds grotere aantallen op het rode stof. Het golfplaten dak van de medical store versterkt de akoestiek van de stortbui dusdanig dat het binnen een minuut onmogelijk is om jezelf nog verstaanbaar te maken. En terwijl wij gebroederlijk maar zwijgzaam op de grond rondom Christine zitten en ik met de laryngoscoop uit de EHBO kist speel, komt zij weer enigszins bij zinnen en trekt de tropische regenbui als een boze storm over ons heen. Maar als ook dit overgedreven is en alle post-ictale verschijnselen zich bij Christine uit de voeten hebben gemaakt, is het tijd om op te staan en de vochtige tocht over de dampende paden naar huis aan te vangen. Thuis wacht JL ons op met bier en een opgesteld bord Backgammon. 

“Kees, are you ready to get your ass kicked?”. Kom maar op!