Meneer Nikasan is terug!

Meneer Nikasan is weer terug. Natuurlijk waren de details over zijn opname en de indrukwekkende reeks aan amputaties – 5 in totaal – die hij heeft moeten ondergaan ook al tot het revalidatiecentrum doorgedrongen. Patiënten, verpleging, schoonmakers en keukenhulpen gelijk: allen informeerden zij dagelijks beleefd naar zijn situatie. De dag dat hij de orthopedie zaal in Vavuniya General Hospital verliet, had hij zijn haar keurig gekamd. Het welkomscommitee bestond uit een vrolijke meute mannen en vrouwen gehuld in hun zondagse kledij, aangevuld met een stuk of 20 patiënten in hun rolstoel. Hij werd binnengehaald als een teruggekeerde verlosser, en terwijl hij stralend in de morgenzon uit de ambulance werd getild en hij enthousiast handen schudde en schouderklopjes in ontvangst nam, bedekte een blauwe deken zijn amputatiestompen, beiden niet meer dan 15 centimeter bovenbeen bevattend.

De zorg van de stompen verdienen nog wel onze dagelijkse aandacht, maar meneer Nikasan heeft andere zaken aan zijn hoofd. Zijn zus heeft hem een DVD speler cadeau gedaan en terwijl ik samen met de jonge verpleegkundigen de stompen verzorg en verbindt, vult de stem van Rambo en het staccato van de afgeschoten kogels uit zijn mitrailleur de zaal. Met open mond bekijkt meneer Nikasan gebiologeerd de film die zijn zaalgenoten hem cadeau hebben gedaan. Die middag koop ik samen met Janet, een verpleegkundige uit Engeland, een koptelefoon.

Afgelopen vrijdag – meneer Nikasan is inmiddels alweer een week in zijn vertrouwde omgeving waar hij al 2 jaar vertoeft – rolt hij samen met een andere patiënt in zijn rolstoel over het terrein, in zijn handen een blik met chocoladerepen en op zijn schoot nog een extra ongeopende trommel met snoep. Iedereen krijgt een reep. Ook onze project coördinator Claudia, die nu bijna een maand haar Oost-Duitse scepter zwaait, wordt getrakteerd. Zij leidt een groep nonnen rond die graag een donatie willen geven voor het goede werk dat de organisatie voor deze vergeten populatie doet. Ook de nonnen mogen een graai doen uit de trommel. Ze schudden meneer Nikasan zijn hand, eentje knijpt zelfs vlug in zijn wang en feliciteren hem van harte. Er heerst een algemene feestvreugde!

Maar meneer Nikasan is helemaal niet jarig. Afgelopen vrijdag was de verjaardag van meneer Prabakarhan, de leider van de Tamil Tijgers die tijdens de laatste gevechten omkwam. Zijn status is die van een martelaar. En dus word zijn verjaardag door alle patiënten gevierd. Maar dat horen wij natuurlijk pas als wij in de auto zitten.         

 

"Just chop it off" (het vervolg)

Eindelijk is meneer Nikasan aan de beurt om onder het mes te gaan. Het heeft wat voeten in de aarde gehad, maar vorige week was het gehele team en de operatiekamer eindelijk zover. De doorligplekken op beide onderbenen van Nikasan – vanaf de middel verlamd door een mortierontploffing die tevens zijn beide ouders om het leven bracht – zijn er in twee maanden niet veel beter op geworden. Zelfs de meest liefdevolle Florence Nightingale had met nog geen duizend verbandwisseling een verschil kunnen maken: een dubbele onderbeensamputatie is het enige wat soelaas kan bieden. Daar was iedereen zeer gauw van overtuigd, maar de planning, een 3 weken durende vakantie van de Duitse OK verpleegkundige naar India en de tergend langzame levering van de benodigde chloortabletten, zijn allen debet aan de vertraging. Maar toen was het gelukkig zover! Vlak voor zijn overplaatsing naar onze orthopedie afdeling in Vavuniya General Hospital vierde de onfortuinlijke jongen in het revalidatieproject zijn verjaardag. Hij werd 27 jaar en zijn zus maakte speciaal voor deze gelegenheid de 5 uur durende busreis. Hij kreeg van haar een MP3 speler. Met mij wilde hij graag op de foto aangezien hij toen nog zijn beide – zij het bewegingsloze – benen had.

Amputeren is paradoxaal. Als niets meer helpt – of dit nou komt door dichtgeslibde aderen in een patiënt met nierfalen, verbrijzeling na een ongeluk of – zoals in dit geval – niet genezende, chronische open wonden – en de chirurg met de rug tegen de spreekwoordelijke muur staat, kan hij altijd nog terugvallen op met meest rigoureuze. Maar dit meest rigoureuze is technisch gezien van een kinderlijke simpelheid, een aap kan het geleerd worden. In nog geen uur liggen de twee onderbenen in een plastic zak en zijn de stompen gesloten en verbonden. Het resultaat van dit uurtje werk draagt meneer Nikasan voor de rest van zijn leven met zich mee.

Drie dagen later stap ik aan het begin van de middag de zaal op. De orthopeed dokter Luis is naar Kilinochchi – ongeveer 75 kilometer verder naar het noorden – om daar open spreekuur te houden. Eenmaal bij het bed van meneer Nikasan ligt hij snel en zwaar ademend in bed. Zweet parelt op zijn voorhoofd en druppels stromen van de snel op en neergaande borstkas. Hij heeft 39 graden koorts maar ligt te rillen van de kou. De bloeddruk kan ik nauwelijks meten: iets van 60 over 30. In een poging om voldoende zuurstof rond te pompen heeft het hart alle zeilen bijgezet en pompt het zich met 140 contracties per minuut een slag in de rondte. Als ik het verband verwijder slaat de alarmerend herkenbare geur zich als een vuist in mijn gezicht. Pus druipt uit beide stompen en de zwarte huid doet de aanwezige verpleegkundigen de hand naar het gezicht brengen. Meneer Nikasan is septisch en de oorzaak staart ons als een paar riekende spleetogen aan, de pus als gele tranen uit de hoeken druppelend.

Er volgt een drukke middag met agressieve behandeling van de gevolgen van de infectie: infusen om de bloeddruk op peil te houden, zuurstof toediening, een bloedtransfusie, kweken uit de wonden en uit de bloedbaan en snelle toediening van antibiotica. Als dokter Luis samen met de anesthesiste aan het begin van de avond verontrust de zaal op komen lopen – zij zijn inmiddels over de telefoon op de hoogte gebracht over de verslechterde situatie van onze pechvogel – spitst de discussie zich al snel op de behandeling van de oorzaak. Een nieuwe operatie is noodzakelijk, maar moet dat vanavond nog of kunnen we wachten tot morgenochtend? De klinische situatie is verbeterd, de bloeddruk is normaal, de koorts gedaald en meneer Nikasan heeft zelfs trek in eten. Zijn urine productie is extreem goed of is dit het eerste teken dat zijn nieren ermee op gaan houden? We besluiten de operatie tot morgenochtend vroeg uit te stellen.

De volgende ochtend is de stemming bedrukt. Ook de chauffeur heeft door dat de moraal anders is dan hij gewoon is als hij ons in de vroege morgen door het drukke ochtendverkeer naar het ziekenhuis brengt. Iedereen weet wat meneer Nikasan nog niet weet. We zullen zijn beide benen boven de knieën moeten afzetten. En als hij hierna alsnog bezwijkt aan zijn bloedvergiftiging dan kunnen we de tent hier wel sluiten.

Dat was drie dagen geleden. Vanmorgen liep ik door de winkelstraat in het centrum van Vavuniya vlakbij de moskee. De zus van meneer Nikasan sprak ik gisteravond. Normaal bezocht ze haar broertje eens in de 4 maanden, maar nu moest ze voor de tweede keer in nog geen week de lange, vermoeiende reis maken. Ze gaf mij zijn MP3 speler want de batterij is kapot, het scherm leeg. En dus heb ik besloten om een nieuwe batterij te kopen, omdat ik toch wel benieuwd ben hoe de muziek klinkt die het apparaat moet bevatten. In de elektronica-steeg kan ik er één op de kop tikken. Ik ben nu 650 roepies armer (5 euro).

Als ik terugkeer naar het ziekenhuis voel ik de zweetplekken onder mijn armen met iedere stap groter worden. De zon staat hoog aan de hemel, brandt op mijn hoofd. De Tamil-muziek die uit de gereanimeerde MP3 speler klinkt heb ik uitgezet: het was werkelijk niet om aan te horen! Eenmaal op zaal geven de fans aan het plafond iets van verkoeling. Ik loop naar het bed waar meneer Nikasan moet liggen. Het is leeg. Ik loop terug naar de balie terwijl iets van ongerustheid onder mijn huid begint te kruipen. Maar dan zie ik zijn zus op een stoel zitten. Ze pelt een sinaasappel. In het bed naast haar ligt meneer Nikasan. Ze hebben hem verplaatst. 

Meneer Nikasan probeert rechtop te zitten, maar omdat hij nu geen knieën meer heeft, heeft hij nog meer aan stabiliteit moeten inboeten. Het zal het zitten in een rolstoel er niet gemakkelijker op maken. Maar het herstel heeft zich ingezet, hij heeft de bocht gemaakt. Morgen gaat hij opnieuw onder het mes, maar dat is alleen maar goed nieuws: we gaan de stompen sluiten. Eenmaal bij zijn bed geef ik hem zijn MP-3 speler die hij direct aanzet. Schelle Tamil muziek vult de zaal, andere patiënten beginnen direct mee te wiegen op het ritme. Zijn zus geeft hem de gepelde sinaasappel, maar hij weigert. Hij kijkt mij aan en stelt een vraag. Na de vertaling weet ik nu dat hij liever papaya wil. Of ik vanmiddag even langs de markt kan lopen voor papaya’s?

“Ja, het is goed!”, denk ik, “Ik krijg nog 650 roepies van je!”        

"Just chop if off"

Het is alweer vijf weken geleden maar de geur die mij met bijna voelbare kracht in het gelaat sloeg, staat mij nog steeds helder voor de geest. Het revalidatieprogramma voor – veelal jonge – patiënten die tijdens de oorlog een dwarslaesie hebben opgelopen door rondvliegende granaatscherven mag dan binnen de organisatie een groot succes worden genoemd, het voorkomen en de behandeling van doorligplekken is ronduit onthutsend. Toen ik dan ook tijdens de eerste week besloot om de patiënten met ‘pressure sores’ te bekijken, kreeg ik gauw spijt van mijn voornemen. Maar wie A zegt moet B zeggen en in dit geval betekent dat door een hele zure appel heen bijten.

Meneer Nikasan, 26 lentes jong, is niet bepaald een zondagskind. Tijdens een luchtaanval door het Sri Lankese leger werd zijn ouderlijk huis gebombardeerd. Terwijl zijn vader en moeder voor zijn ogen omkwamen door de verwoestende effecten van de mortieren, lag hij hulpeloos en bewegingsloos op de grond. Vanaf de borst verlamd door een scherp stukje metaal van nog geen centimeter dat zich diep in zijn ruggenmerg had geboord en daar onherstelbare schade had toegebracht. Zijn jongere zuster vluchtte naar India, zijn oudere zus woont met haar man en kind in een arme buitenwijk van Jaffna op minstens 6 uur rijden.

Zijn doorligplekken staan zonder twijfel met stip op nummer een. Kuiten, heupen en stuit schitteren door (1) afwezigheid van huid en (2) aanwezigheid van zachtroze granulatieweefsel met geel beslag, en hoewel de verpleegkundigen overuren draaien en drie maal per dag zijn wonden voorzien van steriel verband, wordt niet voorkomen dat al na enkele uren de pus vale vlekken drukt door de witte gazen. Maar goed, zoals al eerder gezegd zou met een hoop geduld nog veel goed gemaakt kunnen worden, maar de angel zit op beide enkels. Twee gapende gaten ter grootte van een euro bieden direct zicht op het onderliggende enkelgewricht en als ik de voeten rustig heen en weer beweeg, borrelt het riekende, geelgroene vocht uit de gewrichten als ware het heetwaterbronnen in IJsland.

Daarnaast is de patiënt niet gezegend met een bijzonder indrukwekkend intellect en de mond die continue open staat samen met de naar voren uitstekende tanden, geven het geheel geen benijdbare aanblik. Toen ik aan Janice, de Australische psychologe, vroeg om met de jongen te gaan praten omdat ik hem wilde voorbereiden op slecht nieuws, was haar antwoord:

“Oh, you mean the guy who is a bit slow?”

 Nou Janice, dat is wel zo ongeveer het meest vleiende eufemisme dat ik ooit gehoord heb! Maar hij is ons zorgenkindje met een dwarslaesie. En dus is meneer Nikasan gewoon een beetje langzaam.

Ik zag geen heil in een agressieve wondbehandeling van de enkel en vond dat er naar een rigoureuzere oplossing gezocht moest worden. Janice en haar team spraken met de patient over een mogelijke amputatie en voor zijn zus werd vervoer geregeld zodat zij een dag naar Vavuniya kwam om haar broer te bezoeken. Het was de eerste keer dat ik hem zag lachen.

Om wat beter beslagen ten ijs te komen bij onze orthopedisch chirurg, vroeg ik ook de Sri Lankese orthopedisch chirurg uit Vavuniya General Hospital om advies. Samen deden we spreekuur tijdens zijn polikliniek toen de patiënt binnen kwam rollen in zijn rolstoel. Een enkele blik was genoeg:

“Just chop it off.”

Dr Luis was het geheel met hem eens, en nadat ook bij meneer Nikasan het besef schoorvoetend begon door te dringen dat hij zijn verlamde onderbenen moest inleveren, begonnen de voorbereidingen hiervoor en hiermee ook gelijk de problemen.

Allereerst natuurlijk de discussie met de Duitse operatieassistente die pertinent weigerde dergelijke schmutzige wonden in “haar” OK te opereren, toen het voortijdige afscheid van de anesthesist die zichzelf iedere nacht in slaap huilde en derhalve besloot dat het prettiger was om naar haar eigen bed in Venezuela terug te keren, en tot slot de onverklaarbare afwezigheid van chloortabletten zodat de operatiekamer na deze vieze ingreep niet schoongemaakt kon worden.

De Duitse dwingeland is inmiddels tot de orde geroepen, Vavuniya General Hospital is zeer genereus met haar aanbod van – vaak beeldschone – anesthesisten en de chloortabletten zijn vandaag binnengekomen. En dus heerst er een ambivalente blijdschap dat we komende week eindelijk de onderbenen van meneer Nikasan kunnen amputeren. Hopelijk. Als alles goed gaat.

Een dag zonder grenzen

Wat mij betreft is blauw een mooie kleur, maar niet in het gezicht. Hetzelfde geldt overigens voor groen. 

Op donderdag sta ik ’s morgens een uur eerder op, iets voor zessen, om samen met Justin – een Australiër die hier voor UNHCR achter een computerscherm zit – te gaan rennen. Het is zo iemand die je op sportief gebied direct onderschat: licht overgewicht, ongeschoren, onverstaanbaar met zijn  accent dat alle medeklinkers even achter in de mond neemt om ze direct weer door te slikken, rokend als een ketter en in de weekenden steevast de bar overeind houdend met een goed gevuld glas bier, whisky of iets anders liquide met alcohol. Hij werkt op mijn lachspieren, totdat ik met hem ging rennen. Halverwege moest ik hem laten gaan, en toen ik naar adem happend eindelijk onze gemeenschappelijke straat bereikte, stond hij mij breeduit lachend met een geopende kokosnoot op te wachten. 

Vandaag heeft hij de griep, koorts met diarree teisteren hem al dagen, en hij rochelt zich een weg door de 9 kilometer, maar geen moment wijkt hij van mijn zijde, de militairen vriendelijk goedemorgen zeggend en stenen gooiend naar de straathonden die het wagen naar onze bewegende benen te happen. De tempels zijn geopend en uit de moskeeën klinkt de oproep tot het ochtendgebed en samen bereiken we het fruitkraampje waar we voor een werkelijk lachwekkende prijs twee kokosnoten kopen. Nog druppelend van het zweet gieten we de kokosmelk in onze monden. Rietje erbij? Ben je gek geworden! Uit het vuistje, hoe anders?

 Hoe veel drukker is het nog geen uur later op straat als ik samen met de chirurg onderweg ben naar het ziekenhuis. De chauffeur weet zeker niet wie Alberto Tomba is (heeft waarschijnlijk zelfs nog nooit één sneeuwvlok gezien), maar het zou zijn tweede naam kunnen zijn. Alles ontwijkt hij: brommers, tuk-tuks, fietsers met een gezonde dosis doodsverachting, volgeladen bussen, luie koeien, spelende kinderen in schooluniform, zinloos op fluiten blazende agenten, vrachtwagens vol vers gevangen vis onderweg naar de markt, kraters in de weg, verpleegsters in krakend wit, jeeps met mannen in rode T-shirts die ook weer vandaag landmijnen onschadelijk gaan maken en onze patiënt wiens kreupele gang niet opvalt tussen de andere invaliden, maar die we toch duidelijk herkennen door zijn krukken met ons logo erop. Wij maken hier schaamteloos misbruik van de mazen in de Sri Lankese wetgeving aangaande het gebruik van sluipreclame.

Terwijl wij ons voorbereiden op de operatie en dokter Luis en ik nog eens aandachtig naar de – toch wel indrukwekkende röntgenfoto – kijken, brengt de anesthesiste de patiënt onder zeil . Als ze lacht, schittert er een klein diamantje op haar linker hoektand. Ik durf nog niet te vragen of het een echte is. We doen ons wasritueel en de strenge Duitse Inez hijst ons in onze steriele pakken en handschoenen. Afdekken en beginnen: SCALPEL! INCISION!

We doen een correctie osteotomie van het linker scheenbeen met een plaatfixatie: het kost ons iets meer dan vijf kwartier met af en toe een blik op onze anesthesiste om te kijken hoe het met haar gaat. En natuurlijk de patiënt. Na het gips om het onderbeen begint het uitleiden van de patiënt en ik weet niet of de anesthesiste – die echt betoverend mooi is – een beetje onzeker was geworden van onze blikken of dat ze gewoon haar diploma in de Kaukasus heeft gehaald, maar geheel vlekkeloos ging het niet. Laten we het erop houden dat toen de beademingsbuis al verwijderd was, de patiënt een kaakklem kreeg zonder ook maar enige inspanning tot een inademing te doen, er met geen mogelijkheid lucht in de blazen viel via het masker, de zuurstofsaturatie beangstigend lang daalde tot waarden tussen de 30% en de 40%, en de anesthesie assistent ondertussen met zijn pen tegen de infuuscilinder aan het tikken was om te kijken of deze nog wel goed doorliep. En hoe lager de saturatie daalde (en hoe hoger de piep werd die het apparaat uitzond), hoe harder de beste man met zijn pen op de cilinder tikte. Ook de anesthesiste was opmerkelijk lethargisch voor deze toch wel penibele situatie, maar de natuur bleek, wederom, zeer mild. Langzaam maar zeker begon de Tamil-smurf zijn blauwe kleur te verliezen en blies hij kleine belletjes groen speeksel uit zijn mond. Dit was gelijk voor de anesthesie assistent een teken om hard en herhaaldelijk in zijn gezicht te slaan.

Tijd voor thee: mierzoet en crèmekleurig door de ruime toevoeging van volle melk. Deze morgen wordt nog een tweede patiënt op tafel gesmeten, zoals dat zo liefkozend onder Nederlandse anesthesisten wordt genoemd, en we nemen dan ook deze man nog snel even te grazen, zoals dat zo liefkozend onder Nederlandse chirurgen wordt genoemd. Open repositie met plaatfixatie van een distale humerus met een bone graft uit de heup. Dat hadden we eerder gedaan! Met rappen stappen vooruit, totdat de radialis zenuw – een flinke jongen – een beetje ongemakkelijk in de weg lag en Dr Luis zijn vaart iets moest remmen om zijn vaste 62 jarige hand aan te tonen. Maar toen roken we toch echt de stal en waren we voor het hele uur klaar zodat we direct door konden lopen naar de polikliniek.

Zodra ik het operatiecomplex uitloop, verlaat ik de airconditioning en slaat de hoge luchtvochtigheid zich als een warme deken om mij heen. Ik heb nog geen drie passen gezet richting de polikliniek – het ziekenhuis heeft overdekte gangen waar ik mij uiterst links moet houden om de tegemoet komende verpleegsters, dokters en patiënten niet letterlijk tegen het lijf te lopen – als de telefoon in mijn broekzak rinkelt. Al weken heb ik me voorgenomen om deze irritante ringtone te veranderen, maar steeds denk ik: “dat komt later wel.” Ook nu heb ik weer spijt, dus ik neem snel op om het geluid uit te schakelen. 

“Yes doctor, this is Yogo. I have small problem.”

Het superviserend hoofd van de verpleging van het revalidatieproject is niet alleen heel erg formeel en beleefd, hij is ook nog eens zeer scheutig met het gebruik van de satelliettelefoon. Kom maar door dus met het kleine probleem.

"Today we had new admission doctor. This is a problem.”

Aha, dus het kleine probleem is inmiddels een heus probleem.

“Yes doctor, this is problem. Because this patient wanted to commit suicide.”

Verdorie! Ik heb poli. Moet ik nu als de wiedeweerga de auto nemen om aldaar een suïcidaal te gaan behandelen?

“Oh no doctor! This patient took pesticide one month ago. Now very bad. He has nastro-gastric tube and many seizures. We cannot have this patient, doctor. For nursing very difficult doctor. This is very big problem. Can you come here? This is big problem!”

Ik loop inmiddels de polikliniek binnen en zeker 10 paar ogen (en even zoveel krukken) kijken mij verwachtingsvol aan. Daar komt de witte dokter aangelopen met de mobiele telefoon aan zijn oor gekluisterd, moeten ze denken, maar ik heb weinig tijd voor een vriendelijke knik. Yoga wacht aan de andere kant op antwoord.

“Yoga, please admit this patient ok. I will come in the afternoon to see this patient. If there is any problem, you tell the nurses to call me ok?”, en ik zet de lichtbak aan om straks de röntgenfoto’s te kunnen bekijken. 

“Yes doctor, ok doctor. No problem doctor, but this is very big problem!”

Ja, zoveel heb ik inmiddels wel begrepen. Ons revalidatieproject wordt regelmatig gebruikt als een verzorgingsplaats voor ongeneeslijken waar geen enkele eer aan te behalen valt, maar tijd om me erover op te winden is er niet: “Next patient!”

Wat volgt is een opeenvolging van afschuwelijke en minder afschuwelijke oorlogsverwondingen en ieder aangedaan ledemaat wordt bekeken, spieren worden op hun functionaliteit getest,  littekenweefsel gekeurd, looppatronen afgekeurd, onderhuidse granaatscherven betast, gips beklopt, foto’s bestudeerd en statussen (schriftjes met tekenfilm figuren op de voorkant) driftig met inkt en stempels gevuld. Discharge! Follow-up! Plan for surgery! Dat zijn de drie opties waar we uit mogen kiezen. 

Als de poli klaar is, lopen Dr Luis en ik nog even langs de zaal om te kijken hoe erg de restschade is bij onze patiënt die door de lieftallige anesthesiste getrakteerd was op een zuurstofonthoudings therapie. Hij zit rechtop en praat, maar of het allemaal coherent is weet ik niet. Daarvoor schiet mijn Tamil nog tekort. Als hij mij ziet steekt hij beide duimen op en wijst ze naar zijn hoofd. Misschien toch wel minimale hersenschade opgelopen, denk ik, maar als ik in de auto zit onderweg naar het revalidatieproject, haal ik mijn hand door mijn haar en merk ik dat ik mijn operatiemuts nog op mijn hoofd heb zitten. 

De landbouwgif drinker is inderdaad in een verbijsterend slechte conditie en de maagsonde, de contracties aan beide armen en benen, het schuim rond zijn mond, de opengesperde ogen waar geen contact mee te maken is, het gratenmagere lichaam en de geur van verschraalde urine en uitwerpselen die vanaf zijn lichaam de zaal in diffundeert, maken het een schouwspel waar zelfs de meest geharde ijskonijnen  niet lang naar willen kijken. Zijn moeder die zich continue om hem ontfermt, koude doeken tegen zijn voorhoofd drukt en zachtjes liedjes in zijn oor zingt, maakt het deerniswekkende plaatje compleet. Maar dit revalidatieproject is er voor patiënten met een dwarslaesie door de oorlog, en dat heeft hij nou weer niet. En dus vertrekt hij weer terug naar waar hij vandaan kwam: een overvolle ziekenzaal in Vavuniya General Hospital.

Eenmaal op kantoor probeer ik voor vijven de administratie rond te krijgen. Ook hier in Sri Lanka geldt: “work is only over when the paperwork is done.” Sandamali – het kantoorprinsesje dat het knipperen van de ogen tot een ware kunst heeft verheven – vraagt of ik even in haar mond wil kijken. Ze is bang dat ze tonsillitis heeft. Ze voelt zichzelf enigszins verheven boven de rest omdat ze drie maanden in Parijs heeft gewoond. Ik zie niets. “No antibiotics?” Nee Sandamali. En ze trekt een pruillip, maar mijn aandacht wordt vanaf de zachtroze binnenkant van haar lip getrokken naar de zwarte onweerswolken die zich buiten opeenstapelen. De eerste speldenprikjes van het regenseizoen. 

“DOCTOR KEES!! DOCTOR KEES!! COME!! COME NOW!!” 

Het geschreeuw komt van buiten en ik kan het luid en duidelijk horen. Een angstig gezicht van John -  de project coördinator en zelf kinderarts - verschijnt in de deuropening : 

“Kees! Christine fainted at the medical store!” 

Christine doet de financiën en is in iedere vezel een gezondheidsfreak. Waarom zou zij nou in godsnaam tegen de vlakte moeten gaan? En waarom in de medical store? Dat is namelijk allemachtig ver rennen en dat heb ik vanmorgen al gedaan! Ik ben niet de enige die het nieuws gehoord heeft en in een meute van chauffeurs, bewakers, huishoudsters en andere ramptoeristen, ren ik zo vlug als mijn witte klompen dat toelaten naar de medical store. Het is er een en al bedrijvigheid maar toch gebeurt er opvallend weinig.

Christine ligt op de grond en Tarja, de Finse verpleegkundige, houdt haar benen in de lucht. Nog nooit heb ik iemand zo groen gezien. Gevallen. Trekkingen in de linker arm. Toen ging het lichaam schokken. Schuim rond de mond. Wegrollende ogen. Zoveel kan ik ontwaren uit de flarden informatie die vanuit allerlei hoeken mijn kant op worden geslingerd. Langzaam komt Christine bij maar ze kraamt prietpraat uit, heeft geen idee waar of wie ze is, is tegen het irritante aan recalcitrant, en ik kijk vanaf de wond op haar tong naar de natte vlek rond haar kruis. Een klassiek epileptisch insult uit het boekje, maar daardoor niet minder beangstigend. In het ziekenhuis zie je ze pas een half uur na de aanval als de manmoedige ambulancebroeder er al een dot valium in heeft gespoten en ze snurkend op een brancard binnen komen. Ik sommeer een van de medewerkers om de EHBO koffer te halen en nog geen vijf minuten later ligt Christine aan het infuus bij te komen. Een oorverdovende donder klinkt boven onze hoofden en laat het gebouw welhaast trillen op zijn grondvesten. 

De bliksem volgt op slag en buiten vallen dikke druppels gestaag en in steeds grotere aantallen op het rode stof. Het golfplaten dak van de medical store versterkt de akoestiek van de stortbui dusdanig dat het binnen een minuut onmogelijk is om jezelf nog verstaanbaar te maken. En terwijl wij gebroederlijk maar zwijgzaam op de grond rondom Christine zitten en ik met de laryngoscoop uit de EHBO kist speel, komt zij weer enigszins bij zinnen en trekt de tropische regenbui als een boze storm over ons heen. Maar als ook dit overgedreven is en alle post-ictale verschijnselen zich bij Christine uit de voeten hebben gemaakt, is het tijd om op te staan en de vochtige tocht over de dampende paden naar huis aan te vangen. Thuis wacht JL ons op met bier en een opgesteld bord Backgammon. 

“Kees, are you ready to get your ass kicked?”. Kom maar op!   

Next patient please!

Omdat de polikliniek over 10 minuten start, heeft dokter Luis – de orthopedische chirurg uit Honduras – nogal haast. Uit mijn eerdere observaties heb ik kunnen opmaken dat hij er prijs op stelt eerst zijn stoel schoon te kloppen, zijn reflexhamer op het bureau te leggen, zijn vlekkeloos witte hesje aan te trekken en tot slot de lichtbak aan te zetten voordat hij de eerste patiënten ziet. Maar zijn irritatie over het feit dat de spreekkamer zich in de tijd die hij hiervoor nodig heeft in rap tempo vult met kreupel lopende mannen, vrouwen en kinderen, kan hij altijd moeilijk verbergen en ik ben inmiddels zeer vertrouwd geraakt met zijn zucht als de eerste patiënt zich schichtig op het krukje naast zijn stoel vleit. En het is dan ook deze zucht die ik hoor als onze chauffeur vaart mindert op de doorgaande weg richting het ziekenhuis, maar al gauw begrijpen wij zijn beweegreden om de voet van het gaspedaal te halen. Voor het eerst sinds ik hier ben zie ik een olifant! Het is een kleintje, want de chauffeur roept al naar achter “baby elephant!”. Het beestje ligt op zijn zij in het bruine stof naast het asfalt en een politieagent inspecteert het voorzichtig alsof het een landmijn betreft. Mensen stappen van hun fiets en een enkele vrouw heeft haar hand naar de opengesperde mond gebracht. Naast de slappe slurf liggen glasscherven en als we de vrachtwagen aan de kant van de weg zien staan, is ook voor ons de reconstructie duidelijk: het dier is aangereden en heeft het niet overleefd.

Ietwat bedremmeld lopen we de trap op naar de 1^e verdieping waar zich altijd al een gigantische menigte heeft verzameld die zich steevast als een Rode Zee openspert als ze ons zien komen aanlopen. Niet zelden ligt er in deze hal van het ziekenhuis tevens een lichaam op een stretcher met een doek vol vlekken erover heen gedrapeerd, maar dat blijft ons deze middag bespaard. We volgen ieder ons eigen patroon. We zijn met zijn vieren en dokter Luis is een ritueel man want ik kan geen verrassingen waarnemen in zijn voorbereidingen voor de poli. De vertaler zit geduldig naast mij te wachten en kijkt nog even snel op zijn mobiele telefoon of hij wel echt uitstaat en Jena, de vrouw die de administratie voor het programma bijhoudt, zet patiënten in de gereed staande stoelen en inspecteert hun paperassen. “Next patient please!”.

Hij is 18 jaar en komt uit Jaffna, de havenstad helemaal in het noorden van Sri Lanka, en hij heeft ongeveer 6 uur met de bus gereisd om hier gezien te worden. De vertaler vertelt mij het verhaal, maar dokter Luis heeft de man al de röntgenfoto uit zijn hand gegrist en staat deze peinzend te bestuderen. Ik luister naar de vertaler:  “He had a shell blast injury, and now he has headache.” Wanneer is dit gebeurd. “It was happened in February 2009”. 

Het merendeel van de patiënten heeft zijn verwondingen opgelopen tussen januari en april 2009, toen het Sri Lankese leger de overwinning rook en een allesvernietigend bombardement op de Tamil Tijgers en de Tamil burgerbevolking lanceerde.  

“Also he says he cannot move left side of his body and that he has fits. He has medications but they don’t work”, en de patient praat weer verder. “No he want to know if you can remove foreign body”.  

Aha, het corpus alienum! In Nederland zijn dit de knikkers in het neusgat, splinters in de vinger, de roze dildo’s in het rectum maar oorlog brengt pas echt opwindende vreemde lichamen in het lichaam.

“Yes Kees”, hoor ik dokter Luis zeggen en met zijn wijsvinger wijst hij naar een centimeter grote witte vlek op de röntgenfoto. “This patient has a foreign body in the brain!”. Hij heeft niets gehoord van de vertaling, zijn Engels is daarvoor te armzalig, maar gelukkig hebben we de foto’s nog!

“Kees, what happened to this patient?” en met zijn linker vinger wijst hij naar de jongeman, die nu met grote bruine ogen van mij naar de vertaler kijkt. 

“Scrapnel after shell blast”, is mijn antwoord.  

“He has no epilepsy?”,  vraagt dokter Luis verbaasd en nu is het mijn tijd om te zuchten. Ik sta op en voel met mijn vingers over de schedel. Net boven zijn slaap is een groot gat palpabel dat aanvoelt als de fontanel bij een pasgeboren kind. 

“What does he want?”, wil dokter Luis nu van mij weten en ik vertel dat de patiënt graag de metaalscherf in een potje op het nachtkastje wil hebben in plaats van vlak boven de hypofyse. 

“No, cannot do. I am no neurosurgeon! Next patient!”. 

Een kreupele man gaat op het groene plastic krukje zitten en op het gezicht van dokter Luis verschijnt een kleine glimlach. “Good afternoon”, knik ik naar hem maar tijd om mij aan te kijken heeft hij niet want hij voelt de handen van dokter Luis in zijn tasje gaan om de röntgenfoto’s eruit te vissen. 

“You are mister Anatharuthalam”, probeer ik mijn Tamil maar ik moet mijn aandacht verplaatsen naar dokter Luis.

“Yes Kees, pseud-arthrosis of tibia! This is not very good alignment. We will do corrective osteotomy with bone graft and external fixation because bone is too small for locking nail. Plan for surgery in 4 weeks. Next patient!”. 

En dus probeer ik nog wat extra informatie van de man in te winnen over de aard en de tijdstip van het trauma en zijn huidige functioneren voordat hij de weer de busreis naar de vluchtelingenkamp aanvangt, maar dokter Luis wil vandaag vroeg naar huis. 

“Yes Kees, next patient please!”. 

 

“Aha, this is not good amputation stump!”, en dokter Luis kijkt mij serieus aan terwijl hij met zijn linkerhand de stomp betast waar ooit een bovenbeen moet hebben gezeten. De eigenaresse van de stomp houdt zich vast aan het bureau terwijl de dokter blijft knijpen alsof het een meloen op de markt betreft. Naast de rode stip op haar voorhoofd hebben zich rimpels gevormd en sissend ademt ze in. 

“Does she have pain in the stump? ”, vraagt Luis aan de vertaler. Observeren is niet zijn sterkste punt. “Ok, we will do revision. Plan for surgery in 2 weeks”. 

En zo zien we 16 patiënten in 2 uur en gaat dokter Luis als een tevreden man op huis aan. Als we onze spullen pakken en de verpleegkundigen in het maagdelijk wit groeten, is de wachtkamer nog altijd bomvol maar heeft er zich ook een man bijgevoegd die levenloos op een stretcher ligt. Inderdaad met hetzelfde smoezige laken over zijn hoofd.

Welkom in Vavuniya!

Na de eerste impressies en acclimatisatie, is het de hoogste tijd om jullie ook deelgenoot te maken van mijn leven en doldwaze avonturen.

Omdat de historische context van het noorden van Sri Lanka aan de ene kant weinig tot de verbeelding spreekt maar aan de andere kant een essentiële reden vormt voor de aanwezigheid van humanitaire organisaties (en hiermee mijn werk), zal ik proberen om dit zo kort mogelijk uit de doeken te doen. Omdat de geschiedenis er een is met veel kogels, granaten, mijnen, luchtafweergeschut, tanks, zelfmoordaanslagen en vooral veel bloed, ben ik niet bang de aandacht van de mannelijke lezers te verliezen. Ook de vrouwelijke lezers kan ik gerust stellen: ik zal in dit relaas ook wat aandacht schenken aan het soort schoenen dat hier door de plaatselijke bevolking wordt gedragen.

Het langslepende conflict dat mij hier werk bezorgt, is er een tussen – hoe verrassend –  twee bevolkingsgroepen met een verschillende religie. De Singalezen vormen de grootste bevolkingsgroep in Sri Lanka en zijn boeddhistisch. Buiten Sri Lanka zijn er nauwelijks Singalezen te vinden.  De Tamils, die afstammen van het volk dat de oostkust van India en Bangladesh bevolkt, maken ongeveer 1/5 deel uit van de Sri Lankese bevolking. In het noorden van Sri Lanka – waar vroeger zeker een verbinding was met het Indiase subcontinent – is de bevolking echter overheersend Tamil (en hiermee Hindoestaans). Wereldwijd zijn er tientallen miljoenen Tamils, verspreid over alle continenten.

En omdat de Tamils een eigen autonome staat wilden – en zij dit van de Singalezen niet kregen – werd er gevochten. Dit duurde meer dan 30 jaar omdat de Singalezen hier de overhand hebben, maar de Tamils de (financiële) steun kregen vanuit de wereldwijde Tamil-gemeenschap voor de LTTE (= Liberation Tigers of Tamil Eelam, beter bekend als de Tamil Tijgers). Hierdoor waren beide partijen in staat om een leger, luchtmacht en marine te bezitten en te gebruiken. En dat vecht natuurlijk wel zo prettig. Dat was totdat de kersvers verkozen president van Sri Lanka aan het begin van 2009 besloot dat het basta was en een offensief lanceerde dat alle voorgaande marginaliseerde tot kinderlijke schermutselingen.

Tijdens dat offensief, dat bijna een half jaar duurde, was het Sri Lankese leger is staat om de LTTE te overmeesteren en verslaan. Sommigen  herinneren zich mogelijk nog de krantenkoppen die berichtten over de Tamils die letterlijk de zee in waren gedreven. Voordat het offensief begon werden alle humanitaire organisaties, de VN, het Rode Kruis en andere pottenkijkers uit het noorden van Sri Lanka gestuurd, zodat het leger onbezorgd de hele goegemeente kon bombarderen. Toen het leger klaar was en de rookwolken optrokken, bleef er een smeulende humanitaire nachtmerrie over. Meer dan 200.000 mensen waren van huis en haard verdreven en moesten in kampen worden ondergebracht, landmijnen gingen nog dagelijks af en brachten alleen maar een droevige toevoeging aan de reeds  duizenden gewonden die al moesten worden geopereerd en de resultaten van de nietsontziende agressie geeft mij mijn dagelijkse werk.

Vavuniya is een aardig stadje waar het ooit wel denk ik gemoedelijk moet zijn geweest. Maar de alomtegenwoordigheid van gewapende militairen en checkpoints, en het besef dat hier de frontlinie liep, brengt toch wel iets van naargeestigheid. Toch is het er overdag zeer bedrijvig met doorgaande (geasfalteerde) wegen waar de hele meute zich op allerlei voertuigen over voortbeweegt. Ze lijken zich allemaal geen zorgen te maken over een mogelijke dood. Het zijn hindoes, boeddhisten of moslims en voor hen volgt na de dood een nieuw leven, hetzij hier op aarde of in het paradijs. Dat moet dan ook wel hun achteloze en haast minachtende gedrag in het verkeer verklaren. Terwijl bussen en vrachtauto's met duizelingwekkende snelheid voortrazen over de wegen, manoeuvreren de brommertjes zich rustig om de voort peddelende fietsers (soms wel vier naast elkaar) die op hun beurt weer de koeien ontwijken die her en der verspreid bezit nemen van de weinige stukken vrij asfalt. Kinderen op de straathoek proberen van al deze verkeersdeelnemers de aandacht te trekken om hen wat te kunnen verkopen. Dat zij hierdoor soms midden op de weg moeten gaan staan, hoort blijkbaar bij de algehele doodsverachting die hier heerst.

 

Samen met elf andere expats woon ik op een rustige, schaduwrijke compound met twee grote woonhuizen en een kantoor dat erachter ligt en waar de administratie plaatsvindt maar stiekem tussendoor kan worden gechat en gesurft (zoals nu). Een satelliet TV die is aangesloten op een grote beamer met subwoover brengt ons integraal de WK wedstrijden, terwijl het eten wordt gekookt en de was buiten aan de waslijn hangt om vervolgens droog en gestreken op mijn bureau te worden neergelegd. Maar de aard van mijn werk is dan ook dusdanig dat ik mij geenszins kan bezighouden met dit soort triviale huishoudelijke taken en ’s avonds met koud bier moet kunnen ontspannen. Overspannenheid is hier namelijk zo bereikt!

Op dit moment is er eigenlijk weinig te doen, maar dat kan natuurlijk ieder moment veranderen en daar moet ik mij dan maar op richten. Net buiten Vavuniya is een kliniek opgericht voor patiënten die tijdens het offensief een dwarslaesie hebben opgelopen (granaatscherf, landmijn). Zij krijgen fysiotherapie, leren om te gaan met hun blaas (zelfkatheterisatie) en stoelgang, doorligplekken worden zo goed als mogelijk voorkomen, spasticiteit wordt behandeld, ze krijgen aangepaste rolstoelen, leren een nieuw vak en ontvangen  psychologische ondersteuning. Kortom, er wordt gewerkt naar re-integratie in een verscheurde en getraumatiseerde samenleving. Dit klinkt misschien cynisch, maar zo is het absoluut niet bedoeld. Het hele programma ademt positieve energie uit en een bezoek brengt – hoe tegenstrijdig het ook klinkt – meer lachsalvo’s teweeg dan men voor mogelijk kan houden. Zo heb ik gisteren met bijna speels gemak een potje volleybal gewonnen. Mijn team (met nog een verpleger en drie rolstoelgebonden mannen) had geen kind aan het andere team met een dito samenstelling.

Mijn andere taak is het programma voor orthopedische hersteloperaties en medisch gezien is dit een stuk uitdagender. Dat er hierbij minder wordt gelachen, spreekt voor zich. Een lange stroom aan patiënten meldt zich twee tot drie maal per week op de polikliniek met extreem verwaarloosde botbreuken aan armen, handen, benen, enkels en voeten. De breuken zijn of in een afwijkende stand gegroeid en moeten opnieuw worden gebroken en gefixeerd, of ze zijn nooit aan elkaar gegroeid en zijn verworden tot een nieuw, vrijuit bewegend gewricht (pseud-arthrose). Samen met een orthopedisch chirurg uit Centraal-Amerika (een beetje een vreemde man die eigenlijk alleen met mij praat) selecteren we patiënten en maken een plan voor de operatie. Natuurlijk zitten we nu in de fase van de kinderziekten (beademingsapparatuur kapot, sterilisatiemachine niet werkend, niet de juiste platen en schroeven besteld, afzuigapparatuur niet functioneel) zodat wij ons beperken tot een beetje gipsen en onder lokale anesthesie pussende granaatscherfjes uit etterend weefsel plukken, totdat de schemer zich inzet en wij ons nestelen voor het voetbalscherm en buiten de honden, hanen en krekels hun avondconcert aanvangen.

 

P.S.: De vrouwen dragen hier voornamelijk teenslippers (in velerlei kleurtjes)

TREATING CHILDHOOD MALIGNANCIES IN SUB-SAHARAN AFRICA: MEDICAL HOBBYISM OR A SUSTAINABLE CONTRIBUTION TO CHILDREN’S HEALTH?

The new Rolls-Royce is a stunning example of modern technology: it not only features climate control for all four seats, but also massage chairs, umbrella’s hidden in the doors and a humidifier. The engine is state of the art and build with the finest materials and its safety is according to the manufacturer unsurpassed. It even has a malfunction detector that will automatically inform you as well as the garage that a certain part of the car is – or about to become – broken and should be replaced. So the question is: would we use this car to drive from Kinshasa to Harare? Probably not, unless you own a couple of them. The roads are not made for its suspension, the precious white leader seats too vulnerable for Africa’s black mud and if the car breaks down, spare parts cannot be found anywhere on the continent. Driving a Rolls-Royce through Africa is generally considered a laughable act of stupidity.

Pediatricians at the Academic Medical Center (AMC) in Amsterdam have initiated a pediatric oncology program in Malawi in collaboration with doctors from Stellenbosch University in South-Africa, who were already involved in treating childhood malignancies in Sub-Saharan Africa. Their main focus has been on Burkitt’s lymphoma, Wilms’ tumor and Karposi’s sarcoma. The first two are potentially curable diseases, while the latter is usually not. During a symposium at the AMC on 29 April, their latest result were shown to the public. It was all organized as a special celebration for Ms Trijn Israels’ PhD-thesis, which she successfully defended the day before. A subject of her research has been treating Wilms’ tumor in children in Malawi.

Treating Wilms’ tumor in the West is challenging: it requires a solid combination of chemotherapy, radiation and surgery to obtain favorable results and remission. After the first rounds of chemotherapy to downstage the tumor, patients should be optimally prepared for surgery. Duration of post-nefrectomy chemotherapy and radiation depends on the stage and grade of the tumor that can only be assessed after histopathological examination. During the whole course of treatment, healthcare staff should be fully concentrated on signs of toxicity, developing of fever or nausea and need for blood or platelets transfusion. To have a child with Wilms’ tumor on the ward is highly demanding for the medical as well as the non-medical staff.

In a pilot study in Malawi between 2006 and 2008, a total of 20 patients with Wilms’ tumor were included. Compared to European standards, children often presented at a late stage of the disease and 8 patients (40%) already had metastases. Of the 12 other patients who were able to undergo surgery after initial chemotherapy, 8 were still alive after the full treatment with a median follow up period of 8 months (survival rate 40%).

The picture with the treatment of Burkitt’s lymphoma (BL) is somewhat more encouraging. BL has a high prevalence in Sub-Saharan Africa that co-incites with the holo-endemic area for malaria. Increased exposure to the ubiquitous Epstein-Barr virus in combination with malnutrition is furthermore assumed to explain the existence of a ‘lymphoma belt’ that runs from Ivory Coast to Tanzania like a girdle around Africa’s waist.

BL is an aggressive tumor and Denis Burkitt already found out in Uganda in 1958 that a single dose of cyclophosphamide can make the tumor disappear like snow through sunshine. After Denis Burkitt first discovery, the world of pediatric oncology has moved forward like a high-speed train and European protocols exist for every stage of this disease. Overall cure rates are somewhere between 90% – 80% and most hazards derive from the treatment itself, like tumor lysis syndrome and septicaemia in a neutropenic patient. So when physicians of the Stellenbosch University and the AMC started to treat BL in Malawi using European protocols, it became a fair disappointment with many children dying from the toxic effects of the chemotherapy (survival rate just over 50%).

And so adjustments were made and instead of combining four cytotoxic agents to combat the malignant cells, cyclophosfamide monotherapy was developed as the standard treatment with the addition of intra-thecal methotrexate in stage 1 and 2 tumors. Additionally, the duration of treatment was decreased from 52 to 28 days. The yielded results were impressive: in stage 1 and 2 tumors, survival rates of 90% and 70% respectively were achieved. Patients with a stage 3 tumor have a 60% 1 year survival rate. The results in stage 4 tumors with CNS involvement continue to be dismal: only 10% of patients is still alive after 1 year. It needs to be emphasized that children with BL only have a 5% risk of relapse after the first year of remission.

Can the care for children with cancer be feasible in Africa? Patients often present at a very advanced stage of the disease, most come from rural areas which brings plenty of obstacles for the follow-up, many are malnourished and anemic even before initiation of treatment which further increases the risk of surgery and/or opportunistic infections, hospitals require a blood bank and well trained staff to observe and manage side-effects, supportive and palliative care including morphine should always be available and Western trained pediatricians with experience in oncology should be within arm’s reach to educate local staff.

It is highly respectable that pediatricians have taken up this challenge, are willing to face and deal with the hurdles that lay ahead and refuse to neglect the fate of children who suffer from a deathly disease that does not carry the name malaria, malnourishment, tuberculosis, diarrhea or HIV/AIDS. That they have chosen to do so by adjusting their own familiar Rolls-Royce treatment to the situation on the ground in Africa is a first step, but many more will have to be taken to make this initiative a success, particularly in regard to pushing back the number of patients that present at a advanced stage of disease.